Sífilis Congênita: desafios silenciosos,
transmissão vertical e a urgência do pré-natal
Resumo
Apesar dos progressos científicos relacionados às Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), a sífilis permanece como um grave desafio à saúde coletiva. Atualmente, estima-se que ocorram aproximadamente 12 milhões de novos casos da enfermidade anualmente no planeta. A patologia cursa com diferentes estágios, sendo o período de latência o mais extenso — ou seja, a fase em que a doença se torna menos aparente. No que se refere à sífilis congênita, a grande apreensão reside no risco à vida do recém-nascido, uma vez que a enfermidade figura entre as principais causas de óbito perinatal. Por meio de um estudo de caso envolvendo uma mulher na idade adulta, foi possível acompanhar todo o percurso desde o diagnóstico até o tratamento da sífilis congênita, demonstrando que mãe e criança podem ter uma existência normal quando submetidas a intervenção precoce. Entretanto, o tratamento não impede que ambos voltem a contrair a infecção. Destaca-se que a via predominante de aquisição da sífilis é a relação sexual sem uso de preservativo, além de outras formas de contágio. Diante disso, conclui-se ser imprescindível a conscientização da população, seja por meio de políticas públicas ou mesmo pela educação básica, acerca dessa moléstia e suas vias de transmissão, bem como a relevância do acompanhamento pré-natal para gestantes, o qual permite detectar uma doença que pode atuar de maneira assintomática por longos períodos.
Abstract (versão reescrita)
Mesmo com o avanço do conhecimento científico acerca das Doenças Sexualmente Transmissíveis, a sífilis ainda constitui um importante problema de saúde pública mundial. Atualmente, calcula-se a ocorrência de cerca de 12 milhões de novos episódios da infecção a cada ano em todo o globo. A doença apresenta estágios sucessivos, nos quais, à medida que progride, o período de latência se torna mais longo — ou seja, a enfermidade torna-se menos perceptível. No caso da sífilis congênita, a inquietação se concentra no perigo à vida do concepto, sendo uma das principais causas de morte perinatal. A partir de um estudo de caso envolvendo uma mãe adulta, foi possível acompanhar desde o diagnóstico até a terapêutica da sífilis congênita, evidenciando que a mãe e a criança podem levar uma vida normal quando tratadas precocemente. Contudo, o tratamento não impede que ambos adquiram novamente a infecção. É importante salientar que a principal maneira de contrair sífilis é por meio do contato sexual sem preservativo, entre outras formas de contágio. Portanto, conclui-se que há extrema necessidade de sensibilização da população, através de políticas governamentais ou mesmo da educação fundamental, acerca dessa enfermidade e suas vias de transmissão. Ademais, é fundamental que as gestantes realizem o pré-natal, cujos benefícios incluem a identificação dessa moléstia, que pode atuar silenciosamente por décadas.
1. Introdução
Há tempos, a apreensão em torno da disseminação das Doenças Sexualmente Transmissíveis ultrapassou a esfera individual e assumiu caráter planetário. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que surjam anualmente cerca de 12 milhões de novos casos de ISTs, cabendo à sífilis uma parcela expressiva desse total (PIRES, 2014).
Os primeiros registros da sífilis datam do século XV, e desde então a enfermidade representa um grande obstáculo para os sistemas de saúde. Em meados da década de 1980, a doença passou a ser vinculada a fatores como o consumo de drogas, a prostituição, a gestação na adolescência, o intenso fluxo migratório para grandes centros urbanos e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Atualmente, a maior incidência ainda se concentra em nações em desenvolvimento (FERNANDES et al., 2007).
Trata-se de uma infecção crônica, cujo agente etiológico é a bactéria Treponema pallidum, transmitida predominantemente por via sexual e capaz de afetar múltiplos órgãos, como pele, coração, fígado e até o sistema nervoso central (BONAFÉ, 2013).
O período de incubação varia de 21 a 42 dias. De modo geral, os sintomas comuns nos diferentes estágios incluem: manchas avermelhadas na pele, mucosa oral, nariz, palmas das mãos e plantas dos pés; descamação cutânea; linfonodos aumentados (ínguas), principalmente na região genital; cefaleia; mialgia; odinofagia; mal-estar; febre baixa (habitualmente abaixo de 38°C); inapetência; perda ponderal; lesões maiores na pele, boca e nariz; comprometimento de órgãos internos (coração, nervos, ossos, músculos, fígado, vasos sanguíneos); e cefaleia persistente (TAYRA, 2007).
Além do contágio por via sexual, a sífilis pode ser transmitida indiretamente por meio de materiais infectados em contato com a pele, por transfusão sanguínea e de maneira vertical — ou seja, da gestante para o feto ainda no útero ou durante o parto, configurando a sífilis congênita (PIRES, 2014).
Como marcador de qualidade de uma gestação saudável, a sífilis congênita é uma doença de fácil diagnóstico e evitável quando a gestante e seu parceiro seguem rigorosamente o tratamento. Infelizmente, a sífilis congênita ocupa lugar de destaque entre as principais causas de mortalidade infantil, incluindo os óbitos fetais (natimortos) (FILHA, 2005). Somente entre 1998 e 2008, no Brasil, o Ministério da Saúde registrou 46.530 casos em lactentes com menos de um ano de idade (CHAGAS, 2014 apud MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
Muitas vezes, além da disseminação descontrolada que eleva esses indicadores, o contágio de crianças decorre de um pré-natal pouco seguro. Em 2005, cerca de 5.792 casos de sífilis congênita foram identificados, sendo que 78% das mães realizaram o pré-natal; destas, 56% foram diagnosticadas com sífilis durante a gestação e apenas 13,3% dos parceiros receberam tratamento (CHAGAS, 2014 apud SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2008).
A sífilis pode ser dividida em três fases distintas, além dos períodos de latência: sífilis primária, secundária e terciária (PAZ, 2004).
A forma primária caracteriza-se por lesão única avermelhada, que evolui para ulceração indolor ou pouco dolorosa, com base endurecida e secreção líquida transparente, podendo acometer diferentes regiões como lábios, mamilos e dedos. Especificamente na mulher, atinge grandes lábios, clitóris, períneo e colo uterino; no homem, atinge glande e prepúcio. Esta é a fase mais infectante (PAZ, 2004).
A forma secundária surge após um período de latência — intervalo no qual não há manifestações visíveis, embora as reações sorológicas permaneçam positivas —, manifestando-se no organismo com caráter predominantemente dermatológico. Trata-se de fase bastante discreta, que evolui nos primeiros dois anos da patologia, regredindo na maioria das vezes para um período mais prolongado de latência (PAZ, 2004).
Por fim, a fase terciária é caracterizada pela formação de granulomas destrutivos e por menor quantidade de bactérias. Além do surgimento de lesões na pele, mucosas, sistemas cardiovascular e nervoso (PAZ, 2004).
No caso da sífilis congênita, o diagnóstico é feito pelo teste de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). O resultado baseia-se na identificação do anticorpo em diluições seriadas do sangue. Um resultado de 1:8 significa que o anticorpo foi detectado em até oito diluições. Quanto maior a diluição em que se evidencia o anticorpo, mais o resultado tende ao positivo. Conforme Boschetti (2012) apud Bergmann (2007): “A partir de um VDRL com resultado < 1:8, está indicada investigação complementar para sífilis congênita. Desse modo, dispõe-se do método de pesquisa direta do T. pallidum pela microscopia de campo escuro da placenta ou cordão umbilical, enquanto o teste treponêmico FTA-Abs (técnica de anticorpos fluorescentes) não deve ser realizado em recém-nascidos, pois pode gerar falsos negativos. Ademais, para avaliação adicional, solicita-se punção lombar (se houver sinais de neurossífilis), radiografia de ossos longos, hemograma e teste anti-HIV” (BOSCHETTI, 2012 apud BERGMANN, 2007, p.2).
É importante frisar que o VDRL não é específico para sífilis, podendo também diagnosticar quadros hepáticos, lúpus, hanseníase, artrite reumatoide, mononucleose, catapora, entre outras. Somente valores superiores a 1:32 são considerados confiáveis para o diagnóstico de sífilis. Em idosos, o exame pode apresentar falso-positivo.
O tratamento da sífilis e da sífilis congênita baseia-se em doses de penicilina. Na sífilis congênita, a terapia depende da observação de alguns fatores: detecção da doença na mãe, adequação ao tratamento, evidências clínicas, laboratoriais e radiológicas no recém-nascido, e comparação da sorologia não treponêmica materna e do neonato (LIMA, 2013). Identificados esses aspectos, inicia-se a aplicação venosa ou intramuscular (a depender do caso) de penicilina G. O tratamento pode começar 30 dias antes do parto, juntamente com o tratamento do parceiro. Se durante a gestação a mãe não recebeu qualquer tratamento antissifilítico, o bebê, após o nascimento, também deverá ser tratado com penicilina.
Uma vez que o principal contágio ocorre por relações sexuais sem proteção, a prevenção deve fundamentar-se no uso do preservativo, principal método profilático contra ISTs. Ressalta-se que, em outras situações de risco, como manipulação de materiais perfurocortantes, o cuidado igualmente deve existir.
Assim, o tema justifica-se pela crescente pandemia da doença, originada há séculos. Apesar dos avanços médicos, o número de casos continua atingindo patamares exorbitantes, colocando o fator humano como principal responsável pelos aumentos anuais. Dessa forma, o objetivo central deste estudo é compreender a sífilis, mais especificamente a sífilis congênita, esclarecendo seus meios de transmissão, sintomas, tratamento e prevenção.
2. Relato de Caso
Uma mulher cuja identidade será preservada, aqui denominada L.L.S., 32 anos, branca, casada, residente no município de Luz (Minas Gerais), procurou assistência médica em 29/12/2015 com queixa de atraso menstrual. Na ocasião, foram solicitados exames sanguíneos que não apenas confirmaram a gravidez, mas também revelaram um quadro de sífilis, diagnosticado por meio do VDRL com título 1:16 e do FTA-ABS (Teste de Absorção de Anticorpos Treponêmicos Fluorescentes) com resultado reagente.
Vale destacar que o FTA-ABS é um método confirmatório para sífilis, empregado por sua elevada sensibilidade e especificidade, sendo o mais recomendado após técnicas inespecíficas.
A paciente, quando questionada sobre características do cônjuge, informou que ele era heterossexual e que as relações sexuais ocorriam sem preservativo.
Em 22/05/2016, L.L.S. deu à luz uma menina por parto normal. A recém-nascida foi submetida ao índice de Apgar — avaliação de cinco sinais vitais do bebê, realizada no primeiro minuto de vida (para determinar a tolerância ao parto) e no quinto minuto (para verificar a adaptação extrauterina). O Apgar avalia respiração, choro, reflexos, irritabilidade, pulso, frequência cardíaca, coloração da pele (corpo e extremidades) e tônus muscular. A criança obteve escores 8 no primeiro minuto e 8 no quinto minuto, indicando boa saúde, boa adaptação e ausência de asfixia (resultados entre 8 e 10 são considerados favoráveis).
Uma vez confirmada a sífilis materna, novos exames foram realizados após o parto, revelando título de anticorpos totais para Treponema pallidum de 1:40. No bebê, o VDRL resultou em 1:80. Como tratamento para a criança, prescreveu-se dose única de Benzetacil. Para os pais, além da Benzetacil, foi necessária a administração de Doxiciclina.
Dois meses após o nascimento e a administração da medicação (julho de 2016), o VDRL foi repetido, alcançando título de 1:2. Os exames de IgM e IgG apresentaram, respectivamente, resultados negativo e positivo.
3. Conclusão
Com efeito, a sífilis é uma das ISTs que mais comprometem a saúde da gestante e do concepto. Ainda que seja uma doença bem conhecida pela ciência, permanece como um problema de saúde pública no qual fatores sociais contribuem para sua propagação. Está comprovado que populações marginalizadas são as mais afetadas pela infecção, devido à inacessibilidade não apenas às informações (oriundas, na maioria das vezes, da educação básica), mas também por dependerem de um sistema de saúde frágil.
Logo, o estudo retrata a realidade de uma das ISTs com maior índice de acometimento populacional. Trata-se de uma doença diretamente associada à falta de conscientização dos indivíduos e à importância fundamental do uso de preservativos. Não obstante as tentativas de eliminação da enfermidade — uma vez que é de fácil diagnóstico e de baixo custo terapêutico —, o número de óbitos por transmissão vertical ainda é bastante elevado.
É relevante lembrar que o tratamento não repara danos já instalados, mas auxilia na prevenção de agravos futuros. Por isso, é importante que os portadores da doença mantenham diálogo com seus parceiros e, se necessário, realizem a terapêutica simultaneamente, para não elevar ainda mais os índices da pandemia.
Outro fator que se mostrou importante a partir do estudo é a necessidade de um pré-natal de qualidade, no qual gestante e feto tenham acompanhamento integral. No entanto, ele ainda é incapaz de gerar controle absoluto sobre a doença.
Infelizmente, o problema tem caráter mundial, e não apenas os profissionais da saúde devem se preocupar com o tema, mas também o poder público, pensando na manutenção e/ou criação de políticas que abordem a importância do uso correto do preservativo, a atenção com objetos perfurocortantes e a ênfase na necessidade do exame pré-natal — visto que cerca de 40% das gestantes não o realizam. Qualquer anormalidade, como corrimento atípico, ferida ou erupção nas genitálias, aconselha-se procurar imediatamente um médico. Quanto mais precoce o diagnóstico, menos o paciente sofre com os efeitos da doença.
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