⚖️ Formulário para Pedido Judicial de Medicamentos 📋
Defensoria Pública da União · Pelotas/RS · DPU
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DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO
Rua Marcílio Dias, n° 3005, Centro, Pelotas/RS
Fone: (53) 3284-9450
Formulário para Pedido Judicial de Medicamentos
👤 Identificação
Nome do(a) assistido(a): __________________________________________________
CPF: _____________________________ RG: _____________________________
PAJ: _____________________________
⚠️ Observação: Para o prosseguimento do processo administrativo, é IMPRESCINDÍVEL o preenchimento INTEGRAL deste formulário pelo seu médico.
📝 Questões
As questões a seguir devem ser respondidas integralmente pelo médico assistente do(a) paciente.
1. Indicar a(s) patologia(s) do(a) assistido(a).
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2. Indicar o CID da(s) patologia(s).
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3. Descrever as características da(s) patologia(s).
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4. Indicar o(s) medicamento(s) pretendido(s) pelo(a) assistido(a), a posologia e a duração do tratamento.
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5. O SUS fornece medicamentos similares ao(s) pretendido(s) para tratar a patologia do(a) assistido(a)? Caso positivo, listar esses medicamentos.
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6. O assistido já usou os medicamentos fornecidos pelo SUS para tratar a patologia? Caso positivo, apontar os resultados obtidos. Caso negativo, informar se poderiam ser usados sem prejuízo ao tratamento.
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7. Os medicamentos fornecidos pelo SUS são ineficazes ou inadequados para o caso do(a) assistido(a)? Caso positivo, esclarecer os motivos da ineficácia ou inadequação.
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8. Explicar a diferença entre a eficácia esperada do medicamento pretendido e a do fornecido pelo SUS. Elencar os estudos que embasam a sua conclusão.
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9. O medicamento pretendido está autorizado pela ANVISA? Caso negativo, informar se há autorização da FDA (Food and Drug Administration) ou EMA (European Medicines Agency).
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10. Assinalar as consequências que podem surgir caso o(a) assistido(a) não use o medicamento pretendido.
( ) Risco de agravamento da patologia;
( ) Risco de morte;
( ) Perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas;
( ) Risco de cegueira;
( ) Grave comprometimento do bem-estar;
( ) Outras: _____________________________________________________________
✍️ Assinatura e carimbo
Local: __________________________________________________
Data: ____ / ____ / ________
Assinatura e carimbo:
Assinatura do médico
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