🩺 Avaliação do Paciente
Entrevista e exame psiquiátrico no hospital geral
A avaliação psiquiátrica do paciente internado em hospital geral possui nuanças especiais, condicionadas pelo ambiente hospitalar, comorbidades e trabalho cooperativo com a equipe assistencial. Em emergências, há menos tempo, pouca privacidade e menor possibilidade de relatos confiáveis. A entrevista precisa ser mais estruturada, e o exame, minucioso e prontamente realizado. Este capítulo aborda instrumentos de avaliação: entrevista, exame psíquico, exame físico, escalas padronizadas e exames complementares.
A entrevista nunca deve ser um ato mecânico ou rotineiro. É o principal instrumento de trabalho em saúde mental. Realizada com arte e técnica, provê informações valiosas para diagnóstico e permite uma intervenção terapêutica exitosa.
O paciente sabe que será avaliado por um psiquiatra? O psiquiatra deve insistir para que o paciente seja comunicado pelo médico assistente e consinta com a avaliação. A falha nessa comunicação permite levantar hipóteses sobre dificuldades na relação médico-paciente.
Antes de começar, informe-se com o médico assistente sobre o quadro clínico e o que o psiquiatra pode ajudar. Isso facilita a interação com a equipe e o paciente. Sempre que possível, revise o prontuário e entreviste familiares e membros da equipe.
Apresente-se, pergunte o nome do paciente e se ele sabe por que está sendo avaliado. Se não souber, explique com tato as razões dadas pelo médico assistente. Deixe claro que as informações serão compartilhadas com a equipe.
Comece pela história da moléstia atual, observando como o paciente relata. Depois de uma fase de aproximação, permita uma fala mais livre, que tem valor catártico e permite avaliar personalidade e conflitos.
Após a exposição livre, preencha as lacunas com perguntas dirigidas. Pacientes com dor sem causa orgânica podem se sentir menosprezados; outros podem simular ou dissimular sintomas. Quando o paciente não pode relatar, busque fontes secundárias com cautela.
A postura física, o olhar atencioso e a comunicação não verbal são cruciais. O psiquiatra pode inicialmente ser recebido com aborrecimento; reforce que o objetivo é ajudar na melhora geral e na reabilitação.
Na fase inicial, o paciente pode usar defesas (risos, silêncios, críticas). Lembre-o educadamente do objetivo da entrevista. A segunda entrevista costuma ser ainda mais importante, pois o paciente já percebe a disponibilidade genuína do profissional.
O princípio do sigilo garante que informações não serão divulgadas sem consentimento. Na interconsulta, esclareça que dados imprescindíveis ao tratamento serão compartilhados com o médico assistente, evitando conflitos na tríade médico-paciente-psiquiatra. Se uma relação terapêutica distinta se estabelecer depois (ex.: psicoterapia), a confidencialidade deve ser rediscutida.
Busque privacidade e segurança. Se possível, leve o paciente a uma sala reservada. Em emergências, o local deve ser seguro para pacientes agitados. Na maioria das vezes, a entrevista ocorre no leito; sente-se próximo, fale baixo. Em algumas situações (ex.: avaliação de capacidade para recusar tratamento), o médico assistente pode estar presente.
A entrevista deve ser empática e útil. A habilidade do entrevistador revela-se pelas perguntas que faz e evita, e por quando calar ou falar.
Ouvir o paciente tem valor terapêutico. Na primeira parte, ajude-o a se expressar livremente com escuta ativa. O Quadro 9.1 resume as "três regras de ouro".
📌 QUADRO 9.1 – As três regras de ouro da entrevista psiquiátrica
- Pacientes organizados (inteligência normal, fora de estado psicótico): entrevista mais aberta, permitindo que falem fluentemente.
- Pacientes desorganizados (nível intelectual baixo, psicóticos, ansiosos): entrevista mais estruturada, com perguntas simples e dirigidas.
- Nos primeiros contatos com tímidos, ansiosos ou paranoides: comece com perguntas neutras (nome, profissão) e depois avance para temas mais sensíveis ("o mingau quente se come pela beirada").
Tipos de perguntas: abertas, alternativas, sugestivas passivas ou ativas. Prefira perguntas curtas e de fácil compreensão. Evite instrumentos excessivamente estruturados.
📌 QUADRO 9.2 – Tipos de perguntas
| Tipo | Exemplo |
|---|---|
| Pergunta aberta | "Como se encontra seu estado de ânimo?" |
| Pergunta alternativa | "O senhor está alegre ou triste?" |
| Pergunta sugestiva passiva | "O senhor está triste?" |
| Pergunta sugestiva ativa | "O senhor está triste, não está?" |
Reformular o que o paciente diz ajuda-o a clarear sua experiência. Perguntas sobre ideação suicida, feitas com respeito, não induzem ao ato; ao contrário, têm efeito terapêutico.
Quando a fala está impossibilitada, use pranchetas, tablets ou cartões com letras. Se houver barreira de idioma, busque um intérprete neutro.
Profundidade e objetividade: não force explicações psicológicas precoces. A maioria dos pacientes com sintomas físicos sem explicação negará eventos desencadeantes. Identifique estresses imediatos e preocupações conscientes. Evite confrontar ou interpretar conflitos inconscientes no hospital geral.
Os sentimentos contratransferenciais (curiosidade, raiva, tédio, etc.) são instrumentos semiológicos valiosos.
Pacientes psiquiátricos têm maior risco de doenças físicas, e pacientes clínicos têm maior risco de sintomas mentais. O psiquiatra deve reconhecer tanto repercussões psicológicas do adoecimento quanto quadros orgânicos subjacentes.
📌 QUADRO 9.3 – Algumas doenças que provocam sintomas psiquiátricos
| Categoria | Exemplos |
|---|---|
| Cardiovasculares | Isquemia, arritmias, prolapso mitral |
| Respiratórias | DPOC, embolia pulmonar, asma |
| Neurológicas | AVC, epilepsia, tumores, demências, Parkinson, esclerose múltipla |
| Endócrinas | Cushing, tireoideopatias, feocromocitoma, diabetes |
| Reumáticas | Artrite reumatoide, lúpus, fibromialgia |
| Nutricionais | Anemia, deficiências de tiamina, B12, folato |
| Outras | Infecções, tumores, intoxicações, abstinências |
Sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de patologia física, especialmente após os 45 anos ou na ausência de história pessoal/familiar de transtorno mental. A avaliação deve seguir a hierarquia: doenças orgânicas → reações emocionais → transtornos psiquiátricos crônicos.
📌 QUADRO 9.4 – Indicadores que sugerem transtorno mental orgânico
- Surgimento após 45 anos
- No curso de doença orgânica
- Após drogas psicoativas
- Sem desencadeantes psicossociais
- História de abuso de substâncias
- Distúrbios neurológicos/endócrinos
- TCE
- Polifarmácia
- História familiar de doença degenerativa
- Alteração do nível de consciência
- Flutuação do estado mental
- Alucinações visuais/táteis/olfativas
- Irritabilidade exacerbada
- Labilidade afetiva
- Sinais neurológicos focais
- Convulsão, estupor, catatonia
- Disfunção subcortical/cortical
📌 QUADRO 9.5 – Transtornos neurológicos, segundo tempo de evolução
| Tempo de evolução | Doença provável |
|---|---|
| Horas a dias | AVC, encefalopatia tóxico-metabólica |
| Dias a semanas | Hematoma subdural, meningite fúngica, neoplasias |
| Semanas a meses | Creutzfeldt-Jakob, demência-AIDS, encefalite límbica |
| Meses a anos | Alzheimer, Lewy, atrofia corticobasal, PSP, demências frontais, Huntington, vascular, hidrocefalia de pressão intermitente |
Médicos tendem a não ligar manifestações mentais a problemas orgânicos, rotulando-as como "funcionais". O psiquiatra não deve desprezar a base somática, mas sua permanência no caso depende da possibilidade de contribuir terapeuticamente, não apenas da etiologia.
O roteiro de anamnese psiquiátrica na interconsulta inclui itens de especial interesse (Quadro 9.6).
📌 QUADRO 9.6 – Anamnese psiquiátrica em interconsulta
| Item | Descrição |
|---|---|
| Identificação | Conjugal, escolaridade, ocupação, religião, nível socioeconômico |
| Motivo da internação e HMA | Diagnóstico, sintomas, limitações, tratamento, repercussões |
| Interrogatório complementar | Sintomas de outros sistemas |
| Antecedentes mórbidos | Doenças, acidentes, tentativas de suicídio, internações, reações a medicamentos |
| Hábitos e estilo de vida | Uso de drogas, vida social, família, lazer |
| Antecedentes familiares | Doenças crônicas, psiquiátricas, suicídio |
| História de vida | Infância, adolescência, vida adulta, velhice |
| Aspectos psicossociais | Acontecimentos relevantes, enfrentamento da doença, rede de apoio |
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