📋 Caso Clínico Anônimo
Exames hepáticos normais com sintomas persistentes — quando investigar além das transaminases?
👤 Identificação e Queixa Principal
Paciente: M.S., 42 anos, sexo feminino, professora.
Queixa principal: "Cansaço extremo há mais de 6 meses, com dor no lado direito da barriga e inchaço abdominal."
Histórico: Nega etilismo, nega uso de medicamentos contínuos. Relata alimentação irregular, sobrepeso (IMC 28). Sem antecedentes hepáticos familiares conhecidos.
🧪 Exames Laboratoriais Iniciais
| Exame | Resultado | Valor de referência | Status |
|---|---|---|---|
| TGO (AST) | 23 U/L | até 32 U/L (mulheres) | ✅ Normal |
| TGP (ALT) | 19 U/L | até 33 U/L (mulheres) | ✅ Normal |
| Gama-GT | 28 U/L | até 40 U/L | ✅ Normal |
| Fosfatase Alcalina | 72 U/L | 40-130 U/L | ✅ Normal |
| Bilirrubinas Totais | 0.6 mg/dL | até 1.2 mg/dL | ✅ Normal |
| Albumina | 4.1 g/dL | 3.5-5.0 g/dL | ✅ Normal |
📌 Conclusão inicial: Todos os marcadores hepáticos dentro da normalidade. A paciente, no entanto, mantém queixas significativas.
🤔 O Dilema: exames normais com sintomas
⚠️ Sintomas persistentes
- Fadiga intensa, não aliviada com repouso
- Dor em hipocôndrio direito (desconforto intermitente)
- Sensação de plenitude abdominal
- Episódios de náusea leve após refeições gordurosas
🔍 Fatores de risco presentes
- Sobrepeso (IMC 28)
- Sedentarismo
- Dieta rica em carboidratos refinados e gorduras
- História de hipertensão leve (tratada com dieta)
🔬 Investigação Complementar
Diante da persistência dos sintomas e dos fatores de risco, foram solicitados exames adicionais:
| Exame | Resultado | Interpretação |
|---|---|---|
| Ultrassom de abdome total | Fígado aumentado (16 cm), ecogenicidade aumentada, gordura difusa. Vesícula com pequeno pólipo (3mm). | ⚠️ Esteatose hepática moderada |
| Hemoglobina glicada (HbA1c) | 5.9% | ⚠️ Pré-diabetes |
| Colesterol total / triglicerídeos | CT 210 / TG 180 mg/dL | ⚠️ Dislipidemia mista |
| Ferritina | 280 ng/mL | ⚠️ Elevada (esteatose associada) |
| Elastografia hepática (FibroScan) | 7.8 kPa | Fibrose leve (estágio F1-F2) |
💡 Achados principais: Esteatose hepática não alcoólica (NAFLD) com esteato-hepatite (NASH) em estágio inicial, associada a síndrome metabólica (sobrepeso, pré-diabetes, dislipidemia). As transaminases normais não excluem doença hepática gordurosa!
📚 Diagnóstico Diferencial
✅ Diagnóstico estabelecido
Esteatose hepática não alcoólica (NAFLD) com esteato-hepatite (NASH) em estágio inicial.
Critérios: esteatose ao ultrassom, presença de fatores de risco metabólicos, exclusão de outras causas hepáticas.
🔎 Diagnósticos excluídos
- Hepatites virais (sorologias negativas)
- Doença hepática alcoólica (nega etilismo)
- Doenças autoimunes (ANA, anti-músculo liso negativos)
- Colestase (bilirrubinas e FA normais)
- Cirrose avançada (elastografia com fibrose leve)
🧠 Discussão: Transaminases normais não excluem doença hepática
Até 30-40% dos pacientes com esteatose hepática apresentam transaminases dentro da normalidade. Este fenômeno ocorre porque:
- A lesão hepatocelular pode ser leve e focal, sem elevação significativa das enzimas
- Pode haver adaptação celular com liberação reduzida de enzimas
- Variabilidade individual e interferência de fatores como vitamina B6
⚠️ Mensagem central: Sintomas como fadiga, dor em hipocôndrio direito e fatores de risco metabólicos justificam investigação com ultrassom e outros marcadores, independentemente dos níveis de transaminases.
📋 Conduta e Orientações
Intervenções recomendadas:
- Perda de peso: redução de 7-10% do peso corporal → melhora significativa da esteatose e da inflamação
- Atividade física: 150-200 minutos/semana de exercícios aeróbicos e resistidos
- Alimentação: dieta mediterrânea, redução de carboidratos refinados, evitar frutose em excesso
- Controle metabólico: acompanhamento de glicemia, colesterol e triglicerídeos
- Reavaliação: nova elastografia em 12-18 meses
📌 Prognóstico: Com adesão às mudanças de estilo de vida, há grande potencial de reversão da esteatose e estabilização da fibrose, evitando progressão para cirrose.
✅ Conclusão e Aprendizados
Principais pontos para a prática clínica:
- Transaminases normais não excluem doença hepática significativa
- Ultrassom de abdome é exame complementar fundamental na investigação de queixas hepáticas
- A esteatose hepática (fígado gorduroso) é a principal causa de doença hepática crônica no Brasil e está fortemente associada à síndrome metabólica
- Sintomas como fadiga e dor em hipocôndrio direito merecem investigação mesmo com exames laboratoriais normais
- Mudanças no estilo de vida (dieta e exercício) são a base do tratamento e podem levar à reversão do quadro
📖 Referência: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia para o manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD/NASH). Acompanhamento multidisciplinar recomendado.
⚕️ Caso clínico fictício, baseado em situações reais da prática clínica. Os dados são apresentados para fins educativos e não substituem avaliação médica individualizada.
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