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Etapas da Interconsulta Psiquiátrica · Técnica e Manejo

A interconsulta psiquiátrica para pacientes internados pode ser dividida em etapas sequenciais, mas interligadas. Cada uma exige do interconsultor flexibilidade, pragmatismo e capacidade de interlocução.

1. O pedido de interconsulta

O pedido deve partir do médico responsável (ou com sua anuência). A redação já fornece pistas valiosas sobre a situação clínica e institucional.

Exemplos de solicitações reais

"Poliqueixoso, ansiedade muito grande. Solicito atendimento breve."

"Paciente com incoordenação de ideias e visível déficit mental. Peço avaliação. (Obs.: paciente parece pressionada a dar a criança logo ao nascimento.) Solicito esclarecimento diagnóstico para decidirmos se tem indicação de seguir no alto risco ou mesmo laquear a paciente."

"Paciente com insuficiência arterial periférica... perdendo a perna esquerda. Mesmo assim, não consegue parar de fumar. Solicito avaliação e conduta em vista da necessidade de parar de fumar."

"Tentativa de suicídio com tiro no ouvido direito. Paciente encontra-se traqueostomizado, com pneumonia e mastoidite."

"Ansiedade + obesidade extrema + problemas de relacionamento familiar + incredibilidade religiosa. Receberá alta amanhã."

Conteúdo manifesto x latente: Solicitações lacônicas ou técnicas podem esconder angústias da equipe, desejo de alta ou dificuldades no manejo. O interconsultor deve investigar sem se tornar estereotipado.

2. Contato prévio com o médico assistente

Antes de ver o paciente, o interconsultor deve esclarecer:

Por que a interconsulta foi solicitada?
O que se espera do psiquiatra?
O paciente sabe que será avaliado? Como reagiu?
Qual a atitude básica do médico em relação ao paciente (distância ótima, proximidade excessiva ou distanciamento)?

Termos como "manipulador" ou "delirante" devem ser esclarecidos. O interconsultor também avalia se medidas preliminares são necessárias caso não possa atender imediatamente.

3. Entrevista ampliada

Além do paciente e do médico, inclui:

Enfermagem: observações sobre comportamento, reação a visitas, variações ao longo do dia.

Familiares e até colegas de quarto: informações sobre estabilidade, confusão noturna, etc.

A equipe de enfermagem costuma ter informações valiosas e deve ser encorajada a compartilhá-las.

4. Leitura atenta do prontuário

Revisar anotações médicas e da enfermagem, evolução, exames laboratoriais. O interconsultor refaz o raciocínio clínico como um cirurgião que examina uma apendicite. A história pessoal geralmente exige complementação com a família.

5. Técnica de inversão da abordagem

Se o paciente foi rotulado como "psiquiátrico", o médico pode ter negligenciado causas orgânicas. O interconsultor deve inverter a lógica: "pode se tratar de um distúrbio orgânico não diagnosticado".

Regra dos adjetivos:
paciente perturbado → perturbador
paciente deprimido → deprimente
paciente ansioso → ansiogênico
paciente raivoso → enraivecedor

A abordagem psicológica adotada até então provavelmente falhou — o psiquiatra deve propor uma alternativa.

6. Avaliação do paciente

Exame completo (físico geral, neurológico, psíquico), com atenção especial às funções cognitivas. A entrevista combina questões abertas e fechadas, focando a crise.

7. Diagnóstico situacional

Vai além do diagnóstico psiquiátrico; avalia a "situação especial" do adoecer e do estar internado. O Quadro 8.2 resume suas dimensões.

Dimensões do diagnóstico situacional

Motivo da interconsulta
Condição clínica (razão/tempo internação, resposta)
Transtorno mental comórbido
Relação médico-paciente (empatia, comunicação, confiança)

Impacto da doença/hospitalização
Personalidade e coping
Sistema de apoio social (família, trabalho, moradia)
Estressores psicossociais

8. Devolução da informação

"Comunicação é persuasão." O interconsultor deve traduzir a formulação diagnóstica para uma linguagem clara, sem jargões, e discutir o plano pessoalmente com o médico assistente e a equipe. Esferas de responsabilidade precisam ser definidas.

Em raros impasses (ex.: risco de suicídio e pressão por alta), o psiquiatra deve se opor energicamente para proteger o paciente, o que geralmente inibe condutas impulsivas por receio de implicações legais.

9. Manejo e grupos operativos

O foco pode ser alterar a forma como a equipe lida com o paciente. Exemplo: paciente desconfiado que recusa cirurgia → mostrar ao cirurgião o ciclo vicioso de irritação mútua.

Exemplo clínico – Carlinhos (16 anos, terminal): A equipe angustiada não sabia se concedia licença de Natal. Em grupo operativo de 30 min, perceberam que ninguém havia perguntado ao paciente. Ele optou por passar com a família e faleceu 5 dias após retornar. A interconsulta restabeleceu a comunicação bloqueada por sentimentos conflitantes.

10. Registro no prontuário

Anotações claras, concisas, com a razão específica da interconsulta. Evitar jargões e interpretações rebuscadas; descrever o comportamento relatado. Destacar recomendações em caso de risco. O prontuário é um documento legal.

11. Luta contra o "caráter dispensável"

O maior desafio: alguns médicos veem a interconsulta como secundária. Altas sem aviso ou não adesão às recomendações são frustrações comuns. O interconsultor deve tolerar a limitação de seu papel, focar no paciente e manter a comunicação. As recompensas virão com o tempo.

Os Dez Mandamentos da Interconsulta Eficaz

Goldman e colaboradores (1983) condensaram as boas práticas em dez orientações:

1 Determine a razão da interconsulta (contate o médico assistente).

2 Estabeleça o grau de urgência (emergência, urgência, rotina).

3 Faça você mesmo o seu trabalho: colete informações e examine.

4 Seja conciso e prático; não repita informações do prontuário.

5 Mantenha a objetividade: recomendações específicas.

6 Antecipe complicações e deixe um plano de ação.

7 Não cobice o paciente do próximo. O médico assistente mantém o controle.

8 Ensine só se for com tato; troque ideias, ofereça um artigo.

9 Discuta seu plano com o médico assistente, especialmente se controverso.

10 Mantenha o acompanhamento durante a internação e planeje o ambulatorial.

Referências principais: Botega NJ, Dantas CR. Interconsulta psiquiátrica: aspectos da técnica. · Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultation. Arch Intern Med. 1983;143(9):1753-5.