Entrevista no transtorno por
abuso de substâncias
Pontos-chave
Introdução
A abordagem do paciente com transtorno relacionado ao uso de substâncias (TUS) traz obstáculos singulares para a psiquiatria, uma vez que esse tema ainda é envolto por intenso julgamento moral da sociedade, que frequentemente enxerga essa condição como uma fraqueza de caráter em vez de um transtorno ou doença como tantos outros. Por consequência, o desafio na entrevista psiquiátrica não está apenas em organizar uma boa história da queixa atual, mas também em manejar as resistências — tanto do paciente em falar de si quanto a nossa dificuldade em perguntar e ouvir sem juízos de valor. Com frequência, os pacientes evitam o assunto, seja por estarem numa fase de negação, por temerem julgamentos ou por se sentirem envergonhados por não terem o controle de suas vidas. Durante a consulta, podem ignorar perguntas como se não as tivessem ouvido, mostrar-se ansiosos ou irritados (o que pode desencorajar o médico a prosseguir), minimizar o uso e suas consequências, mudar de assunto abruptamente, esquecer fatos importantes ou mesmo omitir/mentir sobre o tema1.
Por outro lado, muitos profissionais de saúde encontram dificuldades em lidar com pacientes com uso problemático de substâncias devido a fatores como também nutrir uma visão estigmatizada, dificuldade em lidar com certos comportamentos, experiências negativas anteriores, conhecimento limitado sobre a fisiopatologia dos transtornos e pouca habilidade clínica na área2.
Neste capítulo, abordaremos tanto os objetivos e as informações essenciais durante a entrevista quanto as formas de lidar com as resistências e obter informações com maior acurácia e confiabilidade.
Objetivos da entrevista
Ao receber um paciente no ambulatório com queixa de uso problemático de alguma substância, é necessário ter clareza sobre os objetivos desse primeiro contato. Considerando as particularidades da clínica das adições e as dificuldades já mencionadas para obter informações, temos um segundo grande desafio: o tratamento. A abordagem medicamentosa da dependência tem papel limitado, fazendo com que o tratamento tenha um de seus grandes pilares na psicoterapia, psicoeducação e técnicas de prevenção de recaídas. Todos esses componentes baseiam-se na troca de saberes entre profissional e paciente — e, para isso, é imprescindível a criação de um vínculo sólido.
Estabelecimento de vínculo
Dada sua importância, o vínculo deve estar entre os objetivos iniciais e ser mantido ao longo de todo o tratamento. Isso significa mostrar ao paciente que ali existe um canal seguro de comunicação, no qual você estará para ajudá-lo. Relembre no início da consulta, e sempre que necessário, que há total confidencialidade, salvo em situações de alto risco de morte para si ou para outros (por exemplo, suspeita de maus-tratos a crianças e adolescentes)4. Com adolescentes, essa é uma etapa essencial para que o médico seja visto como aliado, e não como representante dos pais. Outras técnicas auxiliares:
- Iniciar com uma conversa informal, buscando interesses comuns.
- Adequar a linguagem verbal à do paciente.
- Não agir como um juiz que desvenda mentiras.
- Evitar a postura de “quem detém todo o saber”; ser autêntico.
- Usar o humor para reduzir a tensão.
- Demonstrar compreensão do sofrimento (empatia).
- Manter contato visual e focar nas emoções.
- Sinalizar familiaridade com as questões apresentadas.
É comum que profissionais movidos pela própria ansiedade caiam em armadilhas que minam o vínculo, como o entrevistador ávido por obter uma história completa já no primeiro encontro, ou o furor curandis — tratar tudo o que parece fora da norma mesmo sem demanda do paciente. Além disso, o usuário de substâncias muitas vezes não buscou ajuda por vontade própria, sendo trazido por familiares ou pelo trabalho, e pode não reconhecer o consumo como um problema. Oferecer escuta genuína mostra real interesse pela história de vida do paciente, fortalecendo a aliança terapêutica.
Avaliação de urgências
Nesse primeiro contato, é crucial identificar sinais e sintomas que exijam ação imediata: quadros psicóticos sem suporte familiar, ideação suicida (risco elevado de suicídio nessa população), instabilidade afetiva com comportamentos de risco, envolvimento com cenas de uso perigosas, complicações clínicas agudas (convulsões, arritmias, coma) e síndrome de abstinência moderada a grave (álcool e opioides). O fracasso do tratamento ambulatorial também pode indicar internação. Em caso de intoxicação aguda no contexto ambulatorial, avalie se o paciente pode retornar para casa ou se necessita observação e possível encaminhamento ao pronto-socorro.
Avaliação de comorbidades psiquiátricas e clínicas
Não se pode negligenciar a investigação de transtornos psiquiátricos concomitantes, já que a prevalência de dependência em pacientes com algum transtorno mental varia entre um terço e metade dos indivíduos5. Durante a investigação, deve-se verificar se os sintomas psiquiátricos são decorrentes do uso da droga ou anteriores ao início, se a substância exacerbou sintomas prévios e se os sintomas estão relacionados à intoxicação ou abstinência. A automedicação é frequente (álcool para ansiedade/insônia, cocaína para fadiga e anedonia). A abstinência de cocaína, por exemplo, mimetiza sintomas depressivos. Mulheres apresentam maior prevalência de comorbidades psiquiátricas. Tratar essas comorbidades é essencial para a efetividade do tratamento da dependência.
| Alterações no exame clínico (ISDA) |
|---|
| Asseio prejudicado, sinais de emagrecimento/queda de cabelo, odor etílico ou de maconha, síndrome da higiene bucal, fala pastosa, midríase/miose/nistagmo, irritação conjuntival, PA lábil/taquicardia/arritmia, irritação nasal/úlcera nasal, tremor leve, marcas de agulha, hepatomegalia, alteração da ausculta pulmonar. |
Não existem exames diagnósticos definitivos para dependência. A propedêutica armada auxilia a afastar complicações clínicas e a determinar gravidade. Exames como hemograma, função hepática, eletrólitos, sorologias, ECG, toxicológico devem ser solicitados caso a caso. O exame toxicológico por urina exige avaliação cuidadosa, pois pode tanto motivar a abstinência quanto prejudicar o vínculo7.
Estágio de motivação e nível de cuidado
Antes de propor intervenções, é essencial avaliar o estágio de prontidão para mudança (modelo transteórico)8. Perguntas abertas ajudam: “Como esse problema afeta sua vida?”, “Em uma escala de 0 a 10, qual sua convicção de que deve parar?”. As respostas indicam se o paciente está em pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção ou recaída. A classificação do uso (recreativo, nocivo, dependência) deve ser feita por meio de perguntas abertas, evitando listas de verificação que prejudicam o vínculo10. Sinais indiretos também são importantes (Tabela 3).
Manifestações clínicas do espectro
O diagnóstico do transtorno por uso de substâncias pode ser compreendido como espectral, uma vez que é difícil determinar o momento exato em que o paciente deixa o consumo controlado e passa a um padrão prejudicial ou de dependência. Os critérios diagnósticos incluem prejuízo no controle, uso social ou interpessoal problemático, abandono de atividades, risco físico, tolerância, abstinência, desejo intenso (craving) e tempo excessivo gasto com a substância. A avaliação deve considerar a tríade sujeito–substância–contexto para entender a instalação do padrão complicado.
Dados relevantes
Estudos indicam que a dependência química afeta milhões de pessoas globalmente, com altas taxas de comorbidade psiquiátrica. O estigma permanece como uma barreira significativa para a busca de tratamento. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com transtorno mental atendidos na atenção básica apresentam algum grau de uso problemático de substâncias. Além disso, a falha na triagem inicial está mais relacionada à falta de preparo do profissional do que à resistência do paciente. Dados recentes reforçam que intervenções breves e entrevista motivacional aumentam as taxas de engajamento.
Dificuldades durante a entrevista e técnicas utilizadas
As dificuldades mais comuns incluem negação, minimização, hostilidade, choro, esquecimento seletivo e até mentiras. O entrevistador pode sentir frustração, impaciência ou julgamento. Técnicas treináveis ajudam a contornar esses obstáculos:
- Escuta reflexiva: repetir ou parafrasear o conteúdo emocional para validar a experiência.
- Perguntas abertas e fechadas estrategicamente: começar com perguntas abertas, depois detalhar.
- Estratégias de confrontação suave: apontar discrepâncias entre objetivos e comportamento sem agressividade.
- Normalização e redução da vergonha: “Muitas pessoas com esse problema sentem dificuldade em falar sobre isso”.
- Uso do resumo: organizar as informações e devolver ao paciente para validação.
Além disso, o profissional deve cuidar das próprias reações emocionais, buscando supervisão clínica quando necessário.
Entrevista motivacional
Desenvolvida por Miller e Rollnick, a entrevista motivacional (EM) é uma abordagem centrada no paciente, projetada para fortalecer a motivação intrínseca e resolver a ambivalência em direção à mudança. Seus princípios fundamentais incluem: expressar empatia, desenvolver discrepância (entre comportamento atual e valores pessoais), evitar argumentação, rolar com a resistência e apoiar a autoeficácia. Na clínica das dependências, a EM tem demonstrado eficácia na redução do consumo e aumento da adesão. Exemplos de perguntas: “Quais os aspectos positivos e negativos do uso para você?” e “O que o preocupa se as coisas continuarem como estão?”.
| Estágio de mudança | Intervenção motivacional sugerida |
|---|---|
| Pré-contemplação | Aumentar consciência sobre o uso, fornecer informações personalizadas sem confronto. |
| Contemplação | Explorar prós e contras, fortalecer a importância da mudança. |
| Preparação | Ajudar a construir um plano factível, antecipar obstáculos. |
| Ação | Apoiar pequenos passos, reforçar conquistas. |
| Manutenção | Identificar estratégias de prevenção de recaída, consolidar mudanças. |
| Recaída | Ressignificar o lapso como aprendizado, retomar o plano. |
Considerações finais
A entrevista no transtorno por abuso de substâncias exige do clínico mais do que conhecimento técnico: requer autoconhecimento, empatia e disposição para construir uma parceria genuína com o paciente. O manejo das resistências, a avaliação criteriosa das comorbidades e a adaptação do nível de cuidado às necessidades individuais são fundamentais para o sucesso terapêutico. A entrevista motivacional se consolida como uma ferramenta robusta para lidar com a ambivalência, e o vínculo permanece como o principal preditor de bons desfechos. Investir na formação continuada e na desconstrução de preconceitos é um passo necessário para humanizar o cuidado e oferecer uma chance real de recuperação.
Referências
1. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5ª ed. Arlington: APA; 2014.
2. Ronzani TM, et al. Estigma e dependência química. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2018;34:1-9.
3. Miller WR, Rollnick S. Entrevista Motivacional. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
4. Brasil. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei nº 8.069/1990.
5. Kessler RC, et al. Comorbidade entre transtornos por uso de substâncias e transtornos mentais. Arch Gen Psychiatry. 1996;53(10):917-924.
6. Mersy DJ. Medical complications of alcohol and other drugs. Am Fam Physician. 2003;67(7):1527-1534.
7. Duailibi LB, Laranjeira R. Exame toxicológico na prática clínica. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(2):s42-48.
8. Prochaska JO, DiClemente CC. Estágios e processos de mudança. J Consult Clin Psychol. 1983;51(3):390-395.
9. Prochaska JO, Norcross JC. Sistemas de Psicoterapia. 9ª ed. São Paulo: Cengage; 2018.
10. Mari JJ, et al. Diagnóstico em dependência química: armadilhas e recomendações. J Bras Psiquiatr. 2020;69(1):45-52.
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